龙阳华医生的科普号

针对稳定性白癜风，药物治疗和紫外线照射效果均不理想的白癜风患者，可以考虑进行白癜风负压吸泡表皮移植手术，目前此手术在国内技术比较成熟，手术价格便宜，手术效果可靠，对比白癜风黑素细胞体外培养移植术和白癜风人体工程皮肤移植手术来讲，此手术成本更低，手术效果更好，手术失败率更小，我院白癜风治疗中心每年接受白癜风负压吸泡表皮移植手术患者近千例，大部分患者在通过规范手术和正确术后护理，白癜风康复效果理想，缩短白癜风治疗病程，快速解决个人美观问题，现就手术相关适应症、手术过程及术后注意事项介绍如下： 1适 应 症：（1）稳定期白癜风！白癜风稳定期判断标准：治疗期间一年无新发或者停药期间半年无新发！注意：白癜风如果在进展期，就有“同形反应”，也就是说在哪个地方受伤后，那个地方就会出现白癜风皮损，所以，白癜风手术只能选择在病情稳定期才能做，以避免供皮区出现白癜风，得不偿失！（2）面积选择：选择面积相对较小部位！白癜风手术每次取皮瓣的数量最多不超过72片（每片面积约1平方厘米），所以，面积较大部位，可以选择分批次手术，因为，面积太大，后期手术护理困难，不利于术后康复！（3）手术部位选择：一般选择相对比较平整和皮肤相对比较固定的部位！最适宜手术的部位：额面、面颊、前胸后背、四肢非关节部位、手足背！相对适应症的部位：毛发部位、掌跖面、腔口周围、关节部位以及手指和足趾末节部位。因其手术效果相对较差，建议尽量避开，虽然我院在此部位也有很多手术后康复愈合效果很好的先例，但相对治愈率不高！不建议做的部位：掌、跖面、腋下、阴囊、耳廓以及腔口、会阴粘膜覆盖部位！ 2手术介绍： 手术全称是“负压吸泡自体表皮移植术”，大致过程介绍如下：第一步： 首先通过白癜风专用负压吸泡仪器将供皮区表皮负压吸泡（不打麻药，轻度疼痛，大部分可以忍受），大部分供皮区选择在小腹部及大腿内侧，根据个体皮肤年龄和松紧度以及供皮区部位不一，大致需要0.5小时~1小时左右吸泡成熟，然后剪下供皮区疱壁表皮备用； 第二步：然后用医疗手持砂轮打磨掉白癜风部位皮肤的外层表皮（此过程需要局部浸润麻醉，无疼痛感，或轻微疼痛）； 第三步：最后将备用的表皮仔细精准贴敷在已经磨去表皮的白癜风部位，外加透明敷贴，纱布加压包扎，手术完成！ 手术注意事项： （1）手术前不用做特别准备，预约好时间，术前不需要禁食，正常饮食，放松心态！（2）手术供皮区一般选择腹部正常皮肤或大腿部内侧正常皮肤等这些相对平坦的皮肤区域！ （3）手术不会造成身体任何影响，一般术后手术部位无需特殊处理，为避免局部感染，手术部位请1～3天换药一次（当地诊所换药或自行换药均可），多部位的手术或创面较大的手术，可以配合口服一周消炎药！（4）手术不损伤皮肤基底层，仅限皮肤的表皮层，所以不会留下任何疤痕（疤痕体质者除外），可以有暂时色素沉着，后期可以逐渐自行修复！极少数人不排除后期在创面有轻度色素沉着可能。 3术后注意事项 （1）白癜风手术区域：一般手术后注意“四个不”：不沾水、不出汗、不污染、不活动！术后局部不用进行任何处理，一般7至12天后（具体部位、具体体质不同，天数有差异）自行揭除表面透明敷贴即可！后期一月内局部不要用力摩擦过度，避免过度清洗，手术部位一月之后可以配合照光和少量使用外用药物，促进黑素恢复更快！（2）供皮区：注意勤换药，1-2天换药一次！术后可以于当地正规诊所、社区卫生服务中心或医院进行术后换药，直至供皮区局部创面康复愈合！（3）术后饮食：清淡均衡营养即可，适当足量补充蛋白质，可以促进伤口愈合较快！不要饮酒和过食辛辣，避免疲劳和过度运动！（4）手术后疗效观察周期时间一般是3～6月，大部分患者在手术部位创面愈合后（术后两周左右）可能仍然表现是白色，请不要过于急躁，续观就好！可以保留好每个时期的照片，以便对比疗效！ 襄阳市中心医院龙阳华主治医师

———襄阳市中心医院皮肤科龙阳华医生 白癜风目前属于世界性疑难疾病，其发病率呈逐年上升的趋势，因其发病机制并不是明确，所以治疗周期均较长，治疗期间生活饮食配合也是至关重要。 中医讲究忌嘴，那究竟到底怎样吃才能于白癜风有益呢，下面就病人经常关注的几个重点问题简略说说。 1. 维生素C我能吃吗？ 目前白癜风病因不明，严格来讲，饮食上没有太多禁忌，基本上正常均衡饮食是可以的。 但因为人体黑素细胞合成黑素颗粒时需要酪氨酸酶的催化作用，而维生素C又可以抑制酪氨酸酶的活性，从而抑制黑色素的产生。 所以，平常饮食中建议尽量不要过度、经常大量摄入含维生素C成分的饮料和食物！ 那么，哪些食物中维生素C含量比较丰富呢，一般最简单的一个判断就是：口感比较酸的食物一般维C含量较高，比如橘橙、菠萝、猕猴桃、柠檬、西红柿等。 不过正常偶尔食用是完全没有问题的哈，不用禁忌太过！醋和酸奶这两种虽然口感较酸，但它不是维c，是醋酸和乳酸菌。 2. 喝酒抽烟是否有影响？ 白癜风中医病机主要是肝郁气滞、郁久化火、耗伤气血、外感风邪。 酒属于辛燥动风之品，长期饮用耗伤气血，阴虚火旺，灼伤阴津，血虚动风，加重白癜风病情；烟中含有大量的尼古丁等有害物质，长期吸烟导致身体中毒，损伤免疫系统，所以白癜风病人建议尽量最好戒酒戒酒！ 3. 听说白癜风是因为体内缺铜，可以补充铜吗？ 白癜风一部分病人血中铜离子出现少量减少，但临床研究显示，这部分病人即使补充足量的铜离子后，白癜风病情也没见明显好转，所以，铜离子的缺乏目前并不是白癜风的主要发病原因，不必要去刻意补充铜离子，平常不偏食即可！ 4. 海鲜、牛羊肉等发物类东西能吃吗？ 答案是可以，但建议不要过度摄入，日常正常饮食摄入即可，平常大致做到三个方面：清淡、健康、均衡饮食！ 5. 多食黑五类食物是否有助于白癜风病情康复？ 中医理论讲究以色补色，白癜风因为皮肤色白，五色对应人体五脏，白色入肺脏，肺主皮毛，肺气虚卫表不固，外感风邪是白癜风的病机之一，而黑色入肾脏，肾为先天之本，补益肺肾可以帮助病情康复。 所以，平常可以适当多摄入黑五类：黑芝麻、黑米、黑豆、黑小麦、黑木耳等，也可以适当摄入红枣、枸杞的红色补气血之物。 最后，中医讲究所喜即是补，如果以上食物并不喜欢食用，也不要刻意强迫自己多食， 总体来说，饮食做到清淡、均衡、健康即可！ 襄阳市中心医院白癜风专科

病例介绍：今日接诊患儿，男， 四岁，发现额、面淡白斑半年余，未予治疗，白斑面积逐渐扩大，无自觉症状，无白癜风及特殊皮肤病家族史！ 皮肤科专科检查：额、面及颈口可见指盖至核桃大小圆形或椭圆形色减班，界限尚清楚，部分欠清。 伍德灯检查：白斑部分（额面）可见明显蓝白色荧光反射，界限尚清，部分（眼周）界限欠清。 皮肤激光共聚焦显微镜检查：皮损区域基底环结构正常，其上可见色素颗粒明显减少，少量色素颗粒大致均匀残留，界限清楚。 临床诊断：白色糠疹 治疗方案：饮食均衡+减少理化因素外界刺激+补充维生素 小结：白色糠疹多见于快速生长发育期的幼儿童，主要好发于面部，部分可见颈口或上肢、躯干上部，表现为淡白色或斑疹，不突出皮肤，部分表面可见细薄小鳞屑，一般无自觉症状，主要发病原因有维生素缺乏、日光过晒后诱导、外界洗化用品刺激等有关，小部分可能合并细菌或真菌感染，此病大部分可以自愈，不需要特殊治疗，主要注意饮食均衡，避免理化因素刺激，局部外涂维生素E等油性护肤品。

白癜风目前属于疑难疾病，病因不明，治疗周期较长，治疗效果差强人意，所以，综合系统规范治疗是保证较好疗效的关键，同时，也需要饮食清淡均衡健康，保持乐观的心态，积极锻炼，有助于病情的恢复！ 目前白癜风除了药物治疗，光疗也是白癜风治疗中比较重要的一种治疗方法，针对部分病情稳定、药物治疗效果不佳的病人，甚至单独的光疗也会让病情明显好转乃至康复！但光疗也需要长时间坚持和规律的治疗，如果不是离医院很近的患者，基本上选择自行购买家用的光疗仪就是首选！选择正规的销售渠道、正规的品牌以及正确的照射方法是疗效好坏的保证！ 目前市面上销售的白癜风光疗仪有进口和国产之分，进口品牌主要是荷兰飞利浦和德国沃曼，国产中性价比较高的目前主要是上海西格玛，目前国产水平基本和进口区别不大！ 国产的白癜风治疗紫外线光疗也分两种，一种是普通家用光疗仪（价格便宜实惠，照射方便，但起效较慢，部分没有反应），波长311纳米；另一种是医院常备的308准分子光疗仪（价格较贵，不适宜家用，但能量集中，起效更快），波长308纳米！下面介绍的主要是311纳米的普通光疗仪！ 家用311纳米普通光疗仪起效周期一般40次左右，按总体时间估计需要大概3个月，所以购买普通家用光疗仪的病友，请照射不要操之过急，过量照射一是会导致皮肤红肿起泡，二是可以导致白癜风扩展！ 照射具体方法参考： 1. 照射间隔可以采取隔一天一照或隔两天一照（根据自身皮肤敏感性，敏感性强的患者建议间隔周期两天）！ 2. 首次照射时间不要过长，首次照射可以将时间定为10秒！ 3. 后期照射时间递增方法：后期每次照射时间需要参考上次照射的皮肤反应：如果照射部位发红一天以上或伴起皮，疼痛，建议下次照射时长保持不变（如果出现照射部位红肿，水泡，建议立即停止照射，考虑光敏感或光损伤，需要等局部完全康复后再进行下一次照射，但下次照射时间要在前面的照射时间基础上减半！）；但如果发红不超过一天就消退，那么下次照射时长可以在原来的时间上增加10秒，以此类推！ 照射前后的注意事项 1. 准备一个记录本，注意做好每次光疗的日期和时长的记录，以便后期根据照射反应调整治疗方案； 2. 记得每次照射时，尽量将正常皮肤遮挡，只露出白斑部位，以免长时间照射影响正常皮肤颜色； 3. 每次照射后，照射部位尽量不要再暴露在阳光下直晒，做好避光防晒措施； 4. 照射后局部皮肤都会或轻或重有轻度干燥或脱屑、刺痛表现，请在每次照射完后再外涂点甘油或橄榄油，也可涂点维生素E油，保护皮肤，帮助修复； 5. 如果每次照射反应不好，可以在每次照射片外涂点“甲氧沙林溶液” 或“补骨脂酊”，半小时或1小时后再照光，可以增加皮肤的光敏感，以达到起效更快的效果！如果本身在使用其它外用药物，请在每次照射前将药物洗净，以免药物遮挡光疗效果！其它外涂药物可以在照光完成后再涂！ 一般普通光疗仪照射40次为一个观察期，一个观察期结束后，需要和自己的主治医师联系复诊，专业医生评判照射效果，留存好前后对比照片，以便指导下个疗程的治疗方案！

高度疑似白癜风的无色素痣今天门诊接诊一例病患者，男性，26 岁，诉右侧胁肋处两片白斑，肉眼观察颜色瓷白色，界限非常清楚，伍德氏灯检查蓝白色荧光反射明显，无色素岛！ 乍一看，考虑白癜风稳定期，皮肤激光共聚焦显微镜 : 局部皮肤色素明显脱失，无炎症细胞浸润。询问病史，患者诉出生即有，随年龄增长，无明显扩展！肉眼仔细观察，白斑与正常皮肤界限线非常清晰，结合病史及辅助检查结果，诊断“无色素痣”，无需治疗！后期如果有美观方面需要，可以进行表皮移植术。 无色素痣幼儿及儿童多见，一部分出生即有，一部分后天渐发，随年龄增长，短期内，部分个体可以出现少量面积扩大或颜色变白，大部分可以无任何变化，随年龄逐渐增长，绝大多数无色素痣可以自愈，少部分人可以终身无变化，不消退也不扩大！一般不用处理。

白癜风治疗目的是控制皮损发展，促进白斑复色。一、选择治疗方法时主要考虑因素：1．病期：分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)积分、同形反应、Wood灯。①VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分)，近3个月出现新皮损或原皮损扩大(+3分)，近6个月出现新皮损或原皮损扩大(+2分)；近1年出现新皮损或原皮损扩大(+1分)；至少稳定1年(0分)；至少稳定1年且有自发色素再生(一1分)。 总分>1分即为进展期，≥4分为快速进展期；②同形反应：皮肤损伤1年内局部出现白斑。损伤包括物理性(创伤、切割伤、抓伤)、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性(接触性皮炎)或刺激性反应(接种疫苗、纹身等)、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性(放射治疗、光疗)。白斑发生于持续的压力或摩擦部位，或者是衣物/饰品的慢性摩擦部位，形状特殊，明显由损伤诱发；③Wood灯：皮损颜色呈灰白色，边界欠清，Wood灯下皮损面积大于目测面积，提示是进展期。皮损颜色是白色，边界清，Wood灯下皮损面积≤目测面积，提示是稳定期。以上3条符合任何一条即可考虑病情进展；④可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。2、白斑面积(手掌面积约为体表面积1%)：1级为轻度，<1%；2级为中度，1%-5%； 3级为中重度，6%-50%；4级为重度，>50%。白斑面积也可按白癜风面积评分指数(vitiligo area scoring index，VASI)来判定。VASI=∑(身体各部占手掌单元数)×该区域色素脱失所占百分比，VASI值为0～100。3、型别：根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论，分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。①节段型白癜风：沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段)，单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布；②非节段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积为1～3级；泛发型为白斑面积4级(>50%)；面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位，可发展为散发型、泛发型；③混合型白癜风：节段型和非节段型并存；④未定类型白癜风：指非节段型分布的单片皮损，面积为1级。4、疗效：面部复色疗效好，口唇、手足部位复色疗效差。病程越短，疗效越好。儿童疗效优于成人。二、治疗原则(一)进展期白癜风：1．未定类型(原称局限型)：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<1%的8-甲氧沙林（8-MOP）；维生素D3衍生物；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB—UVB)、308 nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期，可系统用激素。2．非节段型与混合型：VIDA积分>3分考虑系统用激素，中医中药、NB-UVB、308 nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。3．节段型：参考进展期未定类型治疗。(二)稳定期白癜风：1．未定类型(原称局限型)：外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型。2．非节段型与混合型：光疗(如NB-UVB，308nm准分子光及准分子激光等)、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药参考稳定期未定类型。3．节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植(稳定6个月以上)，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。三、治疗细则(一)激素治疗：1．局部外用激素：适用于白斑累及面积<2％～3％体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1～3个月或在皮肤科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3-4个月无复色，则表明激素疗效差，需更换其他治疗方法。2．系统用激素：适用于VIDA>3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3 mg/kg·d，连服1～3个月，无效中止。见效后每2～4周递减5 mg，至隔日5 mg，维持3～6个月。或复方倍他米松针lml，肌内注射，每20～30 d 1次，可用1-4次或由医生酌情使用。(二)光疗：1．局部光疗：NB—UVB每周治疗2～3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量(MED)，起始剂量为最小红斑量的70％。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间<24 h，治疗剂量增加10％～20％，直至单次照射剂量达到3.0J／cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。如果红斑超过72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％～20％。如果红斑持续24～72 h，应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光：每周治疗2-3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。2．全身NB—UVB治疗：适用于皮损散发或泛发的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2～3次，初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB—UVB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好，累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)的出现有关。①如出现平台期(连续照射20～30次后，无色素恢复)应停止治疗，休息3～6个月，起始剂量以最小红斑量开始；②在治疗3个月无效应停止治疗；③只要有持续复色，光疗可继续；④不建议进行维持性光疗；⑤快速进展期，联合系统用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应，起始剂量<70％的最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型；面颈、躯干疗效优于肢端。3．光疗的联合治疗：光疗联合疗法疗效优于单一疗法。联合治疗主要有：光疗+激素口服或外用；光疗+钙调神经磷酸酶抑制剂外用；光疗+口服中药制剂；光疗+维生素D3衍生物外用；光疗+光敏剂外用；光疗+移植治疗；光疗+口服抗氧化剂；光疗+点阵激光治疗；光疗+皮肤磨削术等。4．局部光化学疗法及口服光化学疗法：由于其疗效并不优于NB-UVB，不良反应多，已被NB-UVB取代。(三)移植治疗：适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上)，尤其适用于稳定期的未定类型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑白斑的部位和面积，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括：自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高疗效。(四)钙调神经磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3—6个月，间歇应用可更长，复色效果最好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可首选应用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，无激素引起的不良反应，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤疮出现或加重等。(五)维生素D3衍生物：外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗白癜风的疗效。(六)中医中药：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应中药。(七)脱色治疗：主要适用于白斑累及面积>95％的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。1．脱色剂治疗：20％氢醌单苯醚，每日2次外用，连用3～6周；也可用20％4-甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10％浓度的脱色剂，以后每1～2个月逐渐增加浓度。每天两次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1～3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体涂药后2～3 h禁止接触他人皮肤。2．激光治疗：可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。(八)遮盖疗法：用于暴露部位皮损，用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。(九)儿童白癜风：局限性白斑：<2岁的儿童，可外用中效激素治疗，间歇外用疗法较为安全；>2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5～10 mg／d，连用2～3周。如有必要，可以在4—6周后再重复治疗一次。(十)辅助治疗：应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力，特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。注意：①本指南不能保证所有患者均取得满意疗效；②本指南并不包括白癜风的所有治疗方法；③白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗采取个性化的综合疗法。治疗应长期坚持，一个疗程至少3个月以上；④某些药物(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏等)的药物说明书中未包括对白癜风的治疗，但已有文献证明这些药物对白癜风有效；⑤关于快速进展期白癜风患儿使用小剂量激素口服的治疗方法，参考2005年第63届美国皮肤科学会年会上Pear E．Grimes发表的白癜风治疗共识，结合专家临床经验形成。许爱娥执笔(原文刊登在《中华皮肤科杂志》2014年1月第47卷第1期)

规范外用糖皮质激素注意事项专家共识规范外用糖皮质激素类药物专家共识2015 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组 外用糖皮质激素类药物是重要的皮肤科外用药，具有高效、安全的特点，是许多皮肤病的一线治疗药物，但临床上也存在“滥用”和“恐惧”问题。为规范外用糖皮质激素类药物，最大限度地发挥其治疗作用，减少不良反应，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家制定本共识。 一、概念和分类 概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。由于皮质类固醇包括性激素及维生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮质激素(简称激素)这一名称。 作用强度分级：依据皮肤血管收缩试验等方法，外用糖皮质激素的作用强度可以分为许多级别。临床上常用的分级方法是4级分类法，将其分为超强效、强效、中效和弱效4类。激素的结构是决定其作用强度的主要因素，但浓度、剂型对其影响也较大。复方制剂中加入的某些成分，比如，促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。此外，激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，比如，地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。 超强效激素和强效激素适用于重度、肥厚性皮损。一般每周用药不应超过50 g；连续用药不应超过2～3周；尽量不用于

转发2014年酒渣鼻专家治疗共识中西医结合治疗酒渣鼻专家共识 2014--2015年，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会美容学组专家就中西医结合治疗酒渣鼻开展讨论，最终形成专家共识，供临床参考使用。 一、概述 酒渣鼻中西医同名，是面中部毛囊皮脂腺单位慢性炎症性痤疮样疾病，伴微小毛细血管功能活跃所致的红斑和毛细血管扩张。该病较为常见，发病年龄30～50岁，多为女性，男性患者一般症状较重(鼻赘主要发生于男性患者)。本病生理病理过程复杂，可能与先天免疫失调、神经血管功能失调、毛囊蠕形螨感染、共生菌过度生长、皮肤屏障功能受损、遗传因素相关。 二、临床表现及分期分型 (一)临床表现：早期可见特征性的面部局限性红斑，小丘疹和丘疱疹；中晚期为面部红斑，暗红色丘疹和结节，毛细血管扩张。皮疹常对称分布。特殊皮损可有鼻赘、前额肿胀、眼睑肿胀、耳垂肿胀和凸颏。 (二)临床分期：临床分三期，各期之间无明显界限。 1.红斑期(早期)：颜面中部，特别是鼻、两颊、眉间及颏部出现红斑，对称分布，在进食辛辣食物或热饮、环境温度升高、精神兴奋时更为明显。初为暂时性红斑，反复发作后持久不退，伴有鼻翼、鼻尖和面颊处浅表毛细血管扩张。 2.丘疹脓疱期(中期)：在红斑基础上，出现较多散在分布的丘疹、脓疱、结节，鼻部、面颊部毛孔粗大。病情时轻时重。少数患者伴有眼睑炎、结膜炎、虹膜睫状体炎等眼部损害。女性患者皮疹常在月经前加重。 3.鼻赘期(晚期)：鼻部结缔组织增生，皮脂腺异常增大，鼻尖肥大，呈暗红色或紫红色，形成大小不等的结节状隆起称为鼻赘。 (三)临床分型：单纯鼻型：约占10％，皮损只发生于鼻部，鼻部油腻，易形成鼻赘。面颊口周型：约占60％，皮损分布在面颊、口周，也可以同时发生在鼻部，但不易形成鼻赘。部分患者合并痤疮，通常先有痤疮，再出现酒渣鼻，大部分皮损区干燥。特殊类型：眼型，常表现为非特异的睑缘炎和干眼症，亦可表现为结膜炎，罕见巩膜炎、前葡萄膜炎。 (四)中医症候分类：见中医内治法部分。 三、外用药治疗 (一)一线药物： 1.壬二酸：该药对治疗酒渣鼻的红斑、丘疹、脓疱有效，且药效温和。常用15％或20％壬二酸每日1~2次。 2.甲硝唑制剂：该药对减轻酒渣鼻的炎症和红斑有效。常外用0.75％甲硝唑凝胶(霜)每日2次、1％甲硝唑凝胶(霜)每日1次。常见不良反应是局部烧灼感或刺痛感。 3.复方硫磺制剂：对丘疹脓疱型酒渣鼻有效，可用于疾病活动期和维持期。常用10％硫胺醋酰钠+5％硫磺溶液，每日1次。 (二)二线药物： 1.抗生素：常用3％红霉素凝胶、1％克林霉素凝胶、2％阿奇霉素溶液，每日1~2次。 2.他克莫司和吡美莫司：他克莫司和吡美莫司对酒渣鼻的红斑性损害有效，常用0.03％他克莫司软膏、0.1％他克莫司软膏、1％吡美莫司乳膏，每日1~2次。 3.维A酸：常用0.025％维A酸霜、0.1％维A酸霜、异维A酸凝胶，每日1次。常见不良反应是局部烧灼感及脱屑。 4.过氧苯甲酰：对红斑、丘疹、脓疱及鼻赘有效。常用5％过氧化苯甲酰凝胶，每日1~2次。 5.糖皮质激素：应避免使用，但对于暴发性酒渣鼻，短期合用强效糖皮质激素可减轻炎症。 四、系统药物治疗 (一)维A酸类药物：可治疗多型酒渣鼻。 1.适应证： ①鼻赘期酒渣鼻患者； ②其他治疗方法无效的红斑及毛细血管扩张期和丘疹脓疱期酒渣鼻患者； ③其他治疗方法无效的眼型酒渣鼻患者。 2.剂量和疗程：小剂量异维A酸口服对各型酒渣鼻的临床疗效好，且不良反应较小，因此推荐”叫对各型酒渣鼻的治疗均可予异维A酸0.3 mg·kg。·d‘1口服，疗程≥12周。患者临床症状得以控制后，可减量至最小有效量维持，但停药后症状易复发。 3.不良反应及注意事项：使用小剂量异维A酸治疗时不良反应轻微，主要为皮肤黏膜干燥。其他少见不良反应包括光敏感、骨质疏松、肌肉疼痛、眼部损害、血脂升高、肝酶异常、致畸等。故妊娠、哺乳、严重肝。肾损害者应禁用。长期饮酒、肥胖、血脂异常、骨质疏松、糖尿病及有肝脏疾病患者应慎用。女性患者在治疗中及治疗前后3个月内均应严格避孕。 (二)抗生素：系统使用抗生素类药物的目的并非在于治疗细菌感染，而在于控制局部炎症反应。因此在使用抗生素类药物治疗酒渣鼻时应注意选择药物的种类、剂量及疗程，同时还需警惕长期使用抗生素类药物可能带来的药物不良反应。 1.适应证： ①丘疹脓疱期酒渣鼻患者； ②以炎性红斑皮损为主的难治性红斑及毛细血管扩张期的酒渣鼻患者； ③外用药物治疗无效的酒渣鼻患者。 2.药物选择：首选四环素类如多西环素、四环素、米诺环素等。四环素类不能耐受或有禁忌者可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，以及甲硝唑、替硝唑治疗。 3.剂量和疗程：推荐多西环素200 mg/d，1次或分2次口服；四环素1.0 g/d，分2次口服；米诺环素0.1 g/d，每日1次或分2次口服；红霉素1.0 g/d，分2次口服；阿奇霉素0.25～0.50 g/d，每周3次；克拉霉素0.25 g/d，隔日1次；甲硝唑0.4 g/d，分2次口服。以上药物使用至患者临床症状控制后，减量至最小维持量或停药。 4.不良反应及注意事项：常见胃肠道反应、药物性食管炎、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累(如头昏、眩晕)。罕见良性颅内压增高症(如头痛等)，狼疮样综合征和自身免疫性肝炎。 (三)氯喹及羟氯喹：氯喹及羟氯喹有抗血管新生及抗光敏作用，尤其适用于日晒后加重的病例，氯喹0.25～0.50州，1次或分2次口服；羟氯喹O.2～0.4∥d，分2次口服。 (四)氨苯砜：可用于治疗严重和难治性酒渣鼻，尤其适用于有异维A酸禁忌者。成人50～150 mg/d口服，待症状控制后逐渐减量，维持在25～100 mg/d。定期查血常规、尿常规、肝功能。 (五)雌激素：适用于绝经后女性，如己烯雌酚。 五、物理、激光及手术治疗 (一)激光疗法：为难治性酒渣鼻皮损提供了重要的治疗手段，应针对不同临床分期，选择合适的激光设备及参数。 1.红斑毛细血管扩张期：常用设备：585/595 nm脉冲染料激光(PDL)、强脉冲光(IPL)、Nd：YAG脉冲激光可调脉宽1 064 nm波长、542 nm KTP激光等。585 nm PDL适合于直径0.4 mm则效果较差。主要不良反应为紫癜。595 nm PDL波长更长，能量略增大，穿透力相应增强，因配备动态喷射冷却，不良反应发生率相对较低。585 nm PDL对血管扩张、潮红和红斑的改善率分别为75％、55％和50％。选择治疗参数时注意在一定剂量范围内血管越深光斑越大、波长越长；血管直径越大脉宽越长；肤色越深波长越长；可根据即刻反应调整治疗参数并注意对表皮充分冷却。IPL波长范围一般为400～1 200 nm，使用滤光片控制波长输出。515～590 nm用于治疗小而表浅的血管，而590～1 000 nm适于深在的真皮血管。IPL具有大光斑、疗效确切、无紫癜、无需停工的优点，疗效与PDL相当，75％～83％的患者可获得高于50％的改善，且至少持续6个月。542 nm KTP倍频Nd：YAG激光穿透深度1 mm，适合直径＜1 mm的血管，疼痛轻，无紫癜，但易于出现色素异常的瘢痕。Nd;YAG脉冲激光可调脉宽1 064 nm波长适于直径3 mm以下、深达2~6 mm血管的治疗，对酒渣鼻的毛细血管扩张疗效好。对弥漫性酒渣鼻红斑，推荐595 nm PDL、560 nm IPL，对血管扩张应用550~650 nm PDL疗效较好。应用血管性激光时可联合抗生素等药物疗法，需激光治疗3~5次，间隔4~6周，最好每年巩固1~2次治疗。 2.丘疹脓疱期：单独使用激光或IPL疗效不确定，建议联合药物治疗。PDL、IPL、1 450 nm半导体激光可能减轻酒渣鼻的丘疹和脓丘疱疹，但需增加治疗次数。 3.鼻赘期：主要应用CO2激光和Er：YAG激光。CO2激光剥脱深度为25～50μm，对0.5 mm以下的血管具有止血作用，疗效与传统外科切除相当，但痛苦更小。Er：YAG激光的水吸收率为CO2激光的10倍，但波长短，剥脱深度15～20 Ixm，术中易出血，适于较小鼻赘。短脉冲Er：YAG激光适合于切除，长脉冲或双脉冲Er：YAG激光更适合止血。还可选择Er：YAG激光(切除)联合低能量CO2激光(止血)治疗。 激光治疗酒渣鼻疗效确切，但不能完全替代药物治疗，应根据患者皮肤类型、皮损特点等情况进行综合治疗。 (二)手术疗法：对于不伴丘疹、脓疱皮损，而以毛细血管扩张和鼻赘损害为主的酒渣鼻，药物治疗很难奏效，需酌情选用手术疗法治疗。 1.划痕及切割术：对毛细血管扩张及较小的鼻赘损害可以采用切割术治疗。根据鼻部毛细血管扩张程度、病变表面皮肤粗糙程度及局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。左手食指、拇指固定鼻部，在鼻部作“十字”形划破皮肤，每划破10～15次，即刻用纱布压迫止血1次，当创面出现无数个丝状乳头，宛如杨梅状时，划破即停止，术毕加压包扎1周。术后不满意，间隔3～6个月可行第2次手术。 2.切削术及切除术：对于巨大鼻赘(鼻瘤)损害，可采用切削术或切除术治疗，但术前应参考病前鼻部形态照片，或根据患者鼻孔的大小、形状，粗略地估计出患者大致正常的鼻部形态。具体手术方法为： ①电刀或普通手术刀大致切除增生的鼻赘，然后采用切割术修型； ②电刀或普通手术刀切除孤立的增生鼻赘，局部缝合处理，其他无明显增生皮损采用切割术处理； ③对于有较多增生鼻赘并且体积较大的皮损先用电刀切削，创面止血后再行切割术修型； ④手术切除后植皮。 (三)光动力(PDT)疗法：使用氨基酮戊酸(ALA)外敷1～3 h后，以红光照射治疗，每2周1次，治疗1～6次，对丘疹脓疱等皮损有显著疗效。 六、中医药治疗 (一)内治法：多见以下症型，临床可根据患者情况辨证加减。 1.肺胃蕴热证：红斑期多见。红斑多发生于鼻尖或两翼，压之褪色，平素嗜酒，饮食不节，可伴有便秘，口干口渴。舌红，苔薄黄，脉弦滑。治法：清宣肺胃，凉血活血。方药：枇杷清肺饮加减(《医宗金鉴》)。中成药可选用防风通圣丸、枇杷膏、黄连上清丸等。 2.热毒蕴肤证：丘疹脓疱期多见。红斑转为深红色，红斑上出现丘疹、脓疱，血丝显露，局部灼热，口干便秘。舌红绛，苔黄，脉滑数或弦数。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮(《医宗金鉴》)或黄连解毒汤(《外台秘要》。中成药可选用栀子金花丸、凌霄花散、五味消毒丸等。 3.痰瘀互结证：鼻赘期多见。鼻部暗红或紫红，并逐渐肥厚增大，或有结节增生如瘤状，血丝明显，全身症状不明显。舌暗红，或有瘀点、瘀斑，脉沉缓或弦涩。治法：活血化瘀散结。方药：通窍活血汤加减(《医林改错》)，或凉血四物汤《医宗金鉴》)，或桃红四物汤加减(《医宗金鉴》)。中成药可选用丹参酮片，大黄蛰虫丸、西黄丸。 (二)外治及其他疗法： 1.中药面膜：颠倒散(大黄、硫磺等量研细末)清水调敷，涂于皮损处，30 min后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿，适用于丘疹脓疱期，起到活血化瘀，清热散结的作用。 2.四黄膏(《朱仁康临床经验集》)：外涂，每Et 2～3次，适用于红斑期，起到清热解毒，消肿的作用。 3.中药塌渍：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎取汁，开放性冷湿敷，每日2次，每次20 min，用于红斑、炎性丘疹、脓疱，适用于红斑期、丘疹脓疱期，起到清热凉血解毒、减轻炎症的作用。 4.针灸： (1)毫针法：主穴：印堂、素髂、迎香、地仓、承浆、颧髂。配穴：禾髂、大迎、合谷、曲池。手法：轻度捻转，留针20 min，隔日1次。 (2)耳穴敷贴法：取穴：外鼻、肺、内分泌、肾上腺。局部贴压王不留行籽，每Et按压数次，以微痛或麻胀感为度。 (3)梅花针法：患处用梅花针(七星针)轻刺，每日或隔日1次。 (4)刺络拔罐放血法：取穴：大椎、脊柱两侧反应点。局部常规消毒，用三棱针在皮肤上点刺放血，然后用闪火法拔罐，10～15 min起罐，局部再次消毒，不需包扎，隔Et 1次或每周2次。也可在第1～12胸椎两侧旁开0.5—1.5寸处寻找反应点，用三棱针挑刺后，挤出血1～2滴，隔日1次，5次为1个疗程。 (5)火针疗法：局部常规消毒，针灸针在火上烧红后，迅速刺入红斑、丘疹、脓疱等。每周治疗1次，4次为1个疗程。 七、调护 ①忌饮酒，忌食刺激食物，少饮浓茶、咖啡；饮食清淡，多食水果蔬菜； ②纠正胃肠功能障碍和内分泌失调，保持大便通畅； ③避免局部过热、过冷及剧烈的情绪波动等可能引起面部潮红的因素； ④生活应有规律，注意劳逸结合；避免长时间的日光照射； ⑤避免接触有刺激性的物质、收敛剂、磨蚀剂，使用无皂清洁剂； ⑥应做酒渣鼻诱发物日记，记下可能促使病情发作或加重的原因，以便以后确定和避免接触这些诱发物。

中国痤疮治疗指南(2014修订版) 中国痤疮治疗指南专家组 痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,发病率为 70%~87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫 临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异,有些治疗方法疗效不肯定,缺乏循证医学证据支持.个别方法甚至会对患者造成损害 因此,制定一套行之有效的治疗痤疮的指南来规范其治疗是非常必要的 当然,指南不是一成不变的,随着新的循证医学证据和新药的研发,痤疮的治疗指南还需与时俱进 定期更新 本指南是在 2008 年出版的痤疮指南基础上.根据使用者反馈及国内外痤疮研究进展进行了修订 一、 痤疮的病理生理学 痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病,发病机制仍未完全阐明 遗传 雄激素诱导的皮脂大量分泌 毛囊皮脂腺导管角化 痤疮丙酸杆菌繁殖 炎症和免疫反应等因素都可能与之相关 雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础 进入青春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮(DHEAs)分泌增加,并在一系列雄激素代谢酶如 5α一还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮,刺激皮脂腺功能增强 遗传背景下的皮肤内雄激素受体或相关雄激素代谢酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一 此外.痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯 蜡酯 游离脂肪酸含量增加.不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变,这些变化可以导致皮肤屏障功能受损 毛囊皮脂腺导管的角化及炎症反应 毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象 上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导管堵塞 皮脂排出障碍,最终形成显微镜下可见的微粉刺及临床肉眼可见的粉刺,促炎症因子白介素(IL)-1α 雄激素 游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角化异常有关 痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关 微粉刺及粉刺的形成为具有厌氧生长特性的痤疮丙酸杆菌增殖创造了良好的局部环境 目前认为,痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫 获得性免疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展 痤疮早期炎症可能是 Toll 样受体(TLR)介导的天然免疫反应所致,诱导促炎症因子尤其是 IL-1α释放;随着疾病发展,获得性免疫反应放大了炎症过程.进一步导致炎症因子释放及中性粒细胞聚集;痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质,直接诱发或加重炎症 在疾病后期,毛囊壁断裂,毛囊中的脂质 毛发等物质进入真皮,进一步加重了炎症反应 二、痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据 无论是按照皮损数目进行分级的国际改良分类法,还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级,其治疗方案选择基本上是相同的 为临床使用简单方便,本指南主要依据皮损性质将痤疮分为 3 度和 4 级:轻度(I 级):仅有粉刺;中度(Ⅱ级):炎性丘疹;中度(Ⅲ级):脓疱;重度(Ⅳ级):结节 囊肿 三、患者教育 健康教育 饮食:限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物,多食蔬菜 水果; 日常生活:避免熬夜 长期接触电脑 曝晒等,注意面部皮肤清洁 保湿和减少皮脂分泌,保持大便通畅; 心理辅导:痤疮患者,特别是重度痤疮患者较易引起焦虑 抑郁等心理问题,因此 对这类患者还需配合必要的心理辅导 局部清洁 应选择清水或合适的洁面产品,去除皮肤表面多余油脂 皮屑和细菌的混合物,但不能过分清洗 忌用手挤压 搔抓粉刺和炎|生丘疹等皮损 日常护理 部分痤疮患者皮肤屏障受损,且长期口服或外用抗痤疮药物如维 A 酸,往往会加重皮肤屏障的破坏,导致皮肤敏感 因此,除药物治疗 物理治疗 化学剥脱外,有时也需要配合使用功效性护肤品,以维持和修复皮肤屏障功能 如伴皮肤敏感,应外用舒敏 控油保湿霜,局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品;如皮肤表现为油腻 毛孔粗大等症状 应主要选用控油保湿凝胶 四、 痤疮的局部治疗 外用药物 strong text外用维 A 酸类药物 具有调节表皮角质形成细胞分化 改善毛囊皮脂腺导管角化 溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用,还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效,和抗炎抗菌药物联合使用可以增加相关药物的皮肤渗透性 外用维 A 酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药,中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物 目前常用的外用维 A 酸类药物包括第一代维 A 酸类药物如 0.025%~0.1% 全反式维 A 酸霜或凝胶和异维 A 酸凝胶,第三代维 A 酸类药物如 0.1% 阿达帕林凝胶 阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维 A 酸和异维 A 酸,对非炎症性皮损疗效优于全反式维 A 酸,可以作为外用维 A 酸类药物治疗痤疮的一线选择药物 外用维 A 酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应,如局部红斑 脱屑,出现紧绷和烧灼感,但随着使用时间延长可逐渐消失 建议低浓度或小范围使用,每晚 1 次,避光 过氧化苯甲酰 为过氧化物.外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌 溶解粉刺及收敛的作用 可配制成 2.5% 5% 和 10% 不同浓度的洗剂 乳剂或凝胶,少数敏感皮肤会出现轻度刺激反应 建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用 过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生,如患者能耐受.可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一,本药可以单独使用,也可联合外用维 A 酸类药物或外用抗生素 外用抗生素 常用的外用抗生素包括红霉素 林可霉素及其衍生物克林霉素 氯霉素或氯洁霉素等,用乙醇或丙二醇配制,浓度为 1%~2%,疗效较好 1% 氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液,适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者 近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性 且与其他抗生素无交叉耐药性,也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一 由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,故不推荐单独使用,建议和过氧化苯甲酰或外用维 A 酸类药物联合应用 二硫化硒 2.5% 二硫化硒洗剂具有抑制真菌 寄生虫及细菌的作用,可降低皮肤游离脂肪酸含量 用法为洁净皮肤后,将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位,3~5 min 后用清水清洗 其他外用药物 5%~10% 硫磺洗剂和 5%~10% 的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用,可用于痤疮治疗 外用抗菌 抗炎药物用法一般建议点涂于皮损处,而外用维 A 酸类药物由于具有抗微粉刺作用,建议在皮损处及痤疮好发部位同时应用 疗程通常需 8—12 周或更长 化学疗法 果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果 果酸广泛存在于水果 甘蔗 酸乳酪中,分子结构简单,分子量小,无毒无臭,渗透性强且作用安全 其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性,加速表皮细胞脱落与更新,调节皮脂腺的分泌,同时刺激真皮胶原合成,黏多糖增加及促进组织修复 治疗方案:应用浓度 20% 35% 50% 70% 的甘醇酸(又名羟基乙酸,来源于甘蔗)治疗痤疮,视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间 每 2~4 周治疗 1 次,4 次为 1 个疗程,增加治疗次数可提高疗效 对炎性皮损和非炎性皮损均有效 果酸治疗后局部可出现淡红斑 白霜 肿胀 刺痛 烧灼感等.均可在 3~5 d 内恢复,如出现炎症后色素沉着则需 3~6 个月恢复 治疗间期注意防晒 物理治疗 光动力疗法(PDT):外用 5 一氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位,经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉Ⅸ,经红光(630 nm)或蓝光(415 nm)照射后,产生单态氧,作用于皮脂腺,造成皮脂腺萎缩,抑制皮脂分泌,直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物,改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞,促进皮损愈合,预防或减少痤疮瘢痕 适应证:Ⅲ级和Ⅳ级痤疮,特别是伴有脂肪肝 肝功能损害或高脂血症的痤疮患者 术后需避光 48 h,以免产生光毒反应 轻 中度皮损患者可直接使用 LED 蓝光或红光进行治疗 激光疗法:多种近红外波长的激光,如 1320 nm 激光 1450 nm 激光和 1550 nm 激光常用于治疗痤疮炎症性皮损,根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽,4~8 个治疗周期,每次间隔 2~4 周 强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退 非剥脱性点阵激光(1440 nm 激光 1540 nm 激光和 l550 nm 激光)和剥脱性点阵激光(2940 nm 激光 10600 nm 激光)对于痤疮瘢痕有一定程度的改善 临床应用时建议选择小光斑 较低能量和低点阵密度多 次治疗为宜 其他治疗 粉刺清除术:可在外用药物的同时,选择粉刺挤压器挤出粉刺 挤压时,注意无菌操作,并应注意挤压的力度和方向.用力不当,可致皮脂腺囊破裂,导致炎性丘疹发生 囊肿内注射:对于严重的囊肿型痤疮,在药物治疗的同时,配合醋酸曲安奈德混悬剂 + 1% 利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解,每 1~2 周治疗 1 次 多次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染 五、痤疮的系统治疗 维 A 酸类药物 口服异维 A 酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌 调节毛囊皮脂腺导管角化 改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖 抗炎和预防瘢痕形成等作用 因其能作用于痤疮发病的 4 个关键病理生理环节,故是目前最有效的抗痤疮药物,有明确适应证的痤疮患者宜尽早服用 适应证:①结节囊肿型痤疮;②其他治疗方法效果不好的中 重度痤疮:③有瘢痕或有形成倾向的痤疮;④频繁复发的痤疮;⑤痤疮伴严重皮脂溢出过多;⑥轻 中度痤疮但患者有快速疗效需求的;⑦痤疮患者伴有严重心理压力:⑧痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮,可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用 口服剂量:小剂量 0.25 mg/(kg·d)和 l m∥(kg·d)临床疗效相似,因此推荐从 0.25~0.5 mg/(kg·d)剂量开始,可增加患者依从性 累积剂量的大小与痤疮复发显著相关,因此推荐累积剂量以 60 mg/kg 为目标,痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停药 疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定,通常应 ≥ 16 周 异维 A 酸为维生素 A 衍生物,因其在人体内广泛的生物学活性,能产生类似于维生素 A 过多症的不良反应,但停药后绝大多数可以恢复,严重不良反应少见或罕见 最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥,特别是口唇干燥 较少见可引起肌肉骨骼疼痛 血脂升高 肝酶异常及眼睛受累等,通常发生在治疗最初的 2 个月,肥胖 血脂异常和肝病患者应慎用 长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合 骨质增生 骨质疏松等,故 35 岁且吸烟者 相对禁忌证包括高血压 糖尿病 偏头痛 哺乳期妇女 乳腺癌及肝癌患者 可能的不良反应有:少量子宫出血 乳房胀痛 恶心 体重增加 深静脉血栓及出现黄褐斑等.在经期的第 1 天开始服药有利于减少子宫出血 体重增加与雌激素导致的水钠潴留有关.使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生的概率 深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者年龄 是否吸烟 吸烟量 阳性家族史(即兄弟姐妹或双亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞) 肥胖 高脂血症 高血压 偏头痛等因素有关,因此对于存在这些因素的患者尽量避免使用 服药期间要注意防晒,以减少黄褐斑的发生 ②螺内酯:商品名:安体舒通,是醛同酮类化合物,也是抗雄激素治疗常用的药物 作用机制:竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合,从而抑制皮脂腺的功能:抑制 5α还原酶,减少睾酮向二氢睾酮转化 推荐剂量每日 1~2 mg/kg,疗程为 3~6 个月 不良反应有月经不调(发生概率与剂量呈正相关) 恶心 嗜睡 疲劳 头昏 头痛和高钾血症 孕妇禁用 男性患者使用后可能出现乳房发育 乳房胀痛等症状,故不推荐使用 糖皮质激素 生理性小剂量糖皮质激素具有抑制肾源性雄激素分泌作用 可用于抗肾上腺源性雄激素治疗;较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用,因此疗程短 较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症 推荐使用方法:①暴发性痤疮:泼尼松 20~30 mg/d,可分 2~3 次口服,持续 4~6 周后逐渐减量,并开始联合或更换为异维 A 酸;②聚合性痤疮:泼尼松 20~30 mg/d,持续 2~3 周,于 6 周内逐渐减量至停药;③生理剂量泼尼松 5 mg 或地塞米松 0.75 mg,每晚服用,可抑制 肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体 对于经前期痤疮患者,每次月经前 7~10 d 开始服用泼尼松至月经来潮为止 应避免长期大剂量使用糖皮质激素,以免发生不良反应,包括激素性痤疮或毛囊炎,使病情复杂化 六、痤疮的中医药治疗 内治法 应根据发病时间长短,皮损形态等不同表现分型论治,随证加减 肺经风热证:皮损以红色或肤色丘疹 粉刺为主,或有痒痛,小便黄,大便秘结,口干;舌质红,苔薄黄,脉浮数,相当于痤疮分级中的 I Ⅱ级 应疏风宣肺,清热散结,方药为枇杷清肺饮或泻白散加减 中成药可选栀子金花丸等 脾胃湿热证:皮损以红色丘疹 脓疱为主 有疼痛,面部 胸背部皮肤油腻;可伴口臭 口苦,纳呆,便溏或粘滞不爽或便秘,尿黄;舌红苔黄腻,脉滑或弦,相当于痤疮分级中的Ⅱ Ⅲ级 治法应清热利湿,通腑解毒.方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减 便秘者可选用中成药连翘败毒丸 防风通圣丸等;便溏者可选用中成药香连丸 参苓白术散等 痰瘀凝结证:皮损以结节及囊肿为主,颜色暗红,也可见脓疱,日久不愈;可有纳呆 便溏,舌质淡暗或有瘀点,脉沉涩,相当于痤疮分级中的Ⅳ级 治法应活血化瘀 化痰散结,方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减,中成药可选丹参酮胶囊 大黄蛰虫丸 化瘀散结丸 当归苦参丸等 冲任不调证:皮损好发于额 眉问或两颊,在月经前增多加重,月经后减少减轻,伴有月经不调,经前心烦易怒,乳房胀痛,平素性情急躁;舌质淡红苔薄,脉沉弦或脉涩,相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮 治法应调和冲任 理气活血,方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减,中成药可选用逍遥丸 知柏地黄丸 左归丸 六味地黄丸等 外治及其他疗法 中药湿敷:马齿苋 紫花地丁 黄柏等水煎湿敷,每日 2 次,每次 20 min,用于炎性丘疹 脓疱皮损,起到清热解毒,减轻炎症的作用 中药面膜:颠倒散(大黄 硫磺等量研细末),用水或蜂蜜调成稀糊状,涂于皮损处,30 min 后清水洗净,每晚 1 次 用于炎性丘疹 脓疱 结节及囊肿皮损,起到破瘀活血,清热散结的作用 耳穴贴压:取内分泌 皮质下 肺 心 胃等穴,用王不留行籽贴在穴位上,并嘱患者每天轻压 1 min 左右,每 5 日更换 1 次 耳尖点刺放血:在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴 皮质下穴,常规消毒后,用三棱针在耳尖穴上点刺.然后在点刺部位挤出瘀血 6~8 滴,每周治疗 1~2 次 针灸:主穴为百会 尺泽 曲池 大椎 合谷 肺俞等穴,配穴为四白 攒竹 下关 颊车及皮损四周穴 方法:施平补平泻手法.针刺得气后留针 30 min,每日 1 次 火针:常选背俞穴,如肺俞 膈俞 脾俞 胃俞,热重加大椎,便秘加大肠俞,月经不调加次髂,皮肤常规消毒后,取火针在酒精灯上将针尖烧红后,迅速直刺各穴,每穴点刺 3 下,隔日 1 次 刺络拔罐:取穴多为肺俞 大椎穴 脾俞 胃俞 大肠俞 膈俞 肾俞等 每次取背俞穴 4~6 个,三棱针刺破皮肤,然后在点刺部位拔罐,留罐 10~15 min,3 日 1 次,10 次为 1 个疗程 七、痤疮的分级和联合治疗 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质,而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反应也是不同的,故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段 此外,不同药物的作用机制往往针对痤疮不同发病环节,因此不同治疗方法的联合使用可以产生治疗的协同作用,从而增加疗效 当然,痤疮的治疗方案并不是一成不变的,应该根据患者的实际情况灵活改变,以充分体现个体化的治疗原则 I 级治疗:主要采用局部治疗 首选外用维 A 酸类药物,必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提高疗效 一些具有角质剥脱 溶解粉刺 抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性护肤品也可作为辅助治疗手段 同时可以采用粉刺去除术等物理疗法 Ⅱ级治疗:通常在外用维 A 酸类药物治疗的基础上,联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物 为避免局部不良反应,维 A 酸联合过氧化苯甲酰治疗时,可隔日使用一种药物或两种药物早 晚交替使用 局部治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素,或加上蓝光照射 果酸疗法等物理治疗方法 Ⅲ级治疗:这类患者常采用联合治疗,其中系统使用抗生素是基础治疗的方法之一,要保证足够的疗程 推荐口服抗生素,外用维 A 酸类药物 过氧化苯甲酰或其他抗菌药物 对有适应证并有避孕要求的女性患者可选择抗雄激素药物治疗,个别女性患者可考虑口服抗雄激素药物联合抗生素治疗 其他治疗方法(如红 蓝光及光动力疗法等)也可联合应用 效果不佳者可单独口服异维 A 酸治疗,也可同时外用过氧化苯甲酰 对系统应用抗生素超过 2 个月者,加用过氧化苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌剂很有必要,可防止和减少耐药性的产生 Ⅳ级治疗:口服异维 A 酸是一线治疗方法 对炎性丘疹和脓疱较多者,也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗,待炎症改善后改用口服异维 A 酸治疗,目前无循证医学证据支持口服异维 A 酸联合抗生素治疗 也可同时使用上述Ⅲ级痤疮治疗方案和本指南中介绍的各种联合治疗的方法 八、痤疮的维持治疗 维持治疗的意义:由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点,因此无论哪一级痤疮,症状改善后的维持治疗都是很重要的 维持治疗可减轻和预防复发,提高患者的依从性,改善患者生活质量,是一种更为积极和主动的治疗选择,也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分 方法:循证医学证据表明,外用维 A 酸是痤疮维持治疗的一线首选药物 外用维 A 酸可以阻止微粉刺的形成.从而防止粉刺和炎性皮损的发生 目前还没有任何已知的药物在维持治疗的疗效和安全陛方面优于外用维 A 酸 对有轻度炎性皮损需要抗菌药物治疗的,可考虑联合外用过氧化苯甲酰 一些经过临床功效验证的抗粉刺类医学护肤品也可用于辅助维持治疗 疗程:目前临床试验的疗程多为 3~4 个月,在预防复发和减轻症状方面取得了明显疗效,停止治疗后症状很快复发,提示更长时间的治疗是有益的,但目前无更长疗程治疗的循证医学资料 九、痤疮推荐治疗方案

近期我的一个60岁左右男性病人，主要症状阴囊起疹伴剧烈瘙痒，病程近一年，年前曾于各大医院均以疥疮结节治疗，后于我处就诊时，也考虑相同诊断，给予卤米松、冷冻及疥疮治疗规范处理，病人症状确实消失了，但两个月后复发，后又以相同治疗方式，症状减轻，但随即加重，之后于脐周及右前臂处出现三个绿豆大小红色丘疹，后按痒疹治疗，给予地米10mg，静滴，症状立即消失，连用五天后停药。但一月后症状复发，相同治疗，仍可见症状明显减轻，但随后复发频率较高，近期建议病人武汉病检（目前结果未出），给予四环素、雷公藤多甙、强的松等，局部穴位封闭（曲骨、会阴、长强），症状又见明显好转，但这两天仍复发了，头疼中啊。。。阴囊局部照片如下：